Cognitivismo versus Psicoanálisis

Hugo Monteverde.

Solidez versus seriedad en el abordaje de lo mental.

Cuando los Colegios de psicología en España sostienen que todas las psicoterapias que no sean cognitivas conductuales no son científicas sino que hay que ubicarlas en el registro de las seudo-terapias no es un hecho que debamos tratar con indiferencia.

Podríamos argüir que no siempre lo demostrable es científico, pero esa sería la salida fácil; hay que desarrollar y desplegar el concepto.

Me explico con un simple ejemplo clínico; cuando una enuresis infantil se resuelve por métodos conductuales, que observamos:

pues que varios pueden ser los abordajes, primero el diagnóstico sintomático de una afección primara o secundaria y luego las diferentes posibles terapias. Hoy por hoy, a una enuresis común en un niño de 5 ó 7 años no se pondrá la rejilla eléctrica de bajo voltaje entre el colchón y la sábana bajera, como era frecuente hace no más de treinta décadas pero, tal vez sí, la alarma que despierta al infante para conductualizarlo de ir al water. También cabe despertarlo sistemáticamente a determinadas horas para que orine alargando lentamente los tiempos del despertar para propiciar la progresiva contención de la vejiga. Y todas estas estrategias conductuales, se pueden sumar a las psiquiátricas cuando el cuadro es rebelde con los tricíclicos, la desmopresina, etc. No cabe duda que darán sus efectos y en un alto porcentaje de los casos reducirán o harán desaparecer el síntoma del orinar nocturno.

Este tratamiento de las conductas moleculares y molares será eficaz pero no descarta que en un porcentaje de los casos se produzcan otros síntomas sustitutivos, efecto secundario del "científico éxito" terapéutico. Como la irrupción de una tartamudez pasajera o no, el aumento de la hiperactividad o agresividad, tics de variados signos, o tendencias de signo opuesto, desde la ausencia a las conductas evitativas, formas leves de autismo u otros síntomas de mayor o menor prevalencia que normalmente irrumpen durante el tratamiento, posteriormente a éste o ante las exigencias educativas en la escolarización y, otras veces, mucho más tardíamente al iniciarse la pubertad.

Que una estrategia terapéutica sea demostrable y registre su eficacia a nivel del apaciguamiento o desaparición del síntoma no significa que sea científica; o puede que sea igualmente “científicamente” iatrogénica.

La cura cognitiva conductual, muchas veces, está atravesada de una u otra manera por resultados iatrogénicos y si no es así, otros casos muestran recidivas más o menos severas con el paso de los años. También se observa en las curas cognitivo-conductuales la aparición de otros síntomas sustitutivos que muchas veces terminan siendo "peor el remedio que la enfermedad", por dejar a los sujetos en un letargo vital por fuera del malestar pero, en una rutina sin creatividad alguna -anulando cualidades sublimatorias que emergían en los anteriores síntomas- o, lo que es aún peor, hacia una orientación que muchas veces refuerzan las salidas caracteropáticas.

Detrás de las apariencias, con Iván Pávlov a la cabeza, que algo sea demostrable en el método experimental no implica que a nivel terapéutico –viendo el conjunto final de una cura cognitiva- pueda aportar solución alguna o que sus resultados sean clínicamente eficaces y no introduzcan más complicaciones que soluciones.

Que un Wilhnneln Wund especule la psicología de los pueblos desbrozando consideraciones psicológicas-etnográficas de cualidades intelectuales y morales para distinguirlas del lenguaje, la religión y las costumbres, será un estudio serio pero que nos aportará muy poco para afrontar unos rituales en una neurosis obsesiva o para desanudar unos síntomas en una histeria conversiva recalcitrante -hoy mal llamada fibromialgia o fatiga crónica.

Willam James, investigador de los procesos subliminales de la conciencia, escandalizó al mundo científico cuando defendió el ejercicio libre de curanderos y sanadores mentales; no parece tal cuestión muy científica y a la usanza del buen conductista, pero nadie podrá negarnos que nos retrotrae a lo que Sigmund Freud denominó psicoanálisis silvestre.

Tampoco olvidemos un Eduard Titchener que caracterizó los contenidos mentales en inmensas categorías de imágenes, emociones y sensaciones puras para descomponerlas en sensaciones elementales ¿no recurre a un intrusismo, más del lado de lo repeticional que de lo científico y pacificador?

Herman Ebbinghaus empleó la repetición como medida para la memoria, lo que no es ajeno a las propias deducciones psicoanalíticas, pero con una finalidad bastante más elemental; puede que tengan una cierta afinidad científica-experimental pero, para un fin práctico de una cura de lo mental ¿no es acaso muy pobre?

Por no hablar de un John B. Watson que pretendía suplir el talento de las personas por la férrea educación para orientar profesiones, mostrando a las claras como las terapias cognitivo-conductuales no sólo son intrusivas en los talentos subjetivos sino además absolutamente desconsideradas con las posiciones y elecciones éticas de los pacientes.

Robert S. Woodworth que confrontó al funcionalismo en contraposición al conductismo, no salió de la experimentación animal, con investigaciones demostrables y repetibles pero de escasa trascendencia en el marco psicoterapéutico. Su mejor campo clínico no fue más allá de la psicometría.

Gustav Fechner que aportó la experimentación de la progresión aritmética de la sensación frente a la progresión geométrica del estímulo, si bien demostrable ¿qué consistencia nos entrega en las direcciones de cura de las neurosis, estabilizaciones en las psicosis y en las reorientaciones de las estructuras perversas?

Y no nos olvidemos de Albert Bandura, padre del cognitivismo actual, con sus tablas de conducta, el planning ambiental y los autocontratos; todo un buen “programa” de apostar por la compulsión repetitiva como forma de “modificación” de la conducta en toda una lógica extremadamente obsesiva y profundamente represora, donde todo brillo creativo fenece en la simplicidad.

La lista podría continuar con Clark L. Hull con su fórmula de la motivación sEr = sHr * D * K y el valor cuasi supremacista de la supervivencia o con Eduward C. Tolman con sus mapas cognitivos en ratas y hombres. Sin olvidar a Jean Piaget con sus etapas de la construcción intelectiva desde el agrupamiento, la reversibilidad, pasando luego por la seriación hasta el punto de llegada de la lógica abstracta, que Jacques Lacan como sabemos desmontó, pues está desde el principio en todo el sujeto desde la más tierna infancia. El bebé coaptado por la lengua más que la construcción de un desarrollo cognitivo a lo que se enfrenta es a lo que se despliega en el “Otro del lenguaje” como anticipación.

Ni solidez, ni seriedad se ve en las terapias cognitivo conductuales por mucha apariencia de método experimental de uno u otro tipo que apliquen y en las teorías, menos aún, pletóricas de reduccionismos y desarrollos simplistas con arquitecturas muchas veces profundamente ideológicas.

Como tampoco se ve consistencia en el abordaje psiquiátrico de algunos problemas de la infancia, verbigracia TDH, TDA o TDHA tan frecuente y cada vez con mayor recurrencia en los infantes de las escuelas primarias. No solo se emplean derivados de la anfetamina para aplacarlos, sino que en los casos más agudos en E.E.U.U, por citar un ejemplo, se llegan a aplicar neurolépticos de antiguas primeras generaciones con antiparkinsonianos, como si fuera peccata minuta.

Todas estas estrategias, pasadas por el filtro del discurso psiquiátrico, con el beneplácito de la industria farmacéutica y el DSM, que ha venido a reemplazar al diagnóstico diferencial -con anuencia de la OMS- marcan, cómo el abordaje de lo mental -más allá de lo cognitivo conductual con su barniz obsesivo- en muchos otros campos toma la deriva de otras iatrogenias no menos rampantes en el campo de los tratamientos en la salud mental.

No es el caso del psicoanálisis; éste nació, creció y construyó su teoría en la base del diagnóstico diferencial psiquiátrico. Se alejó de situarse terapéuticamente en la reducción de los síntomas, antes que curar y reducir dichos síntomas trata de captar una estructura global de la subjetividad humana caso a caso, construyendo una clínica de la investigación de lo particular de cada sujeto y de adecuar el carácter para la rentabilidad más beneficiosa para cada caso.

Más que buscar una reducción sintomática, el psicoanalista procura que el analizante los resitúe para su beneficio, su productividad y no su sufrimiento. A esto en psicoanálisis lo llamamos vaciamiento de goce y retorno al síntoma.

“…Yo investigo y Dios las cura” decía Freud de sus histéricas en su primera época.

Así el psicoanálisis construyó un discurso muy sólido y con gran independencia de la psicología convencional y de lo que hoy puedan enunciar los Colegios de psicólogos de España.

El psicoanálisis nunca abandonó al discurso psiquiátrico tradicional, pues ahí se constituyó escuchando Freud a un Jean-Martin Charcot o Lacan a un Gaëtan Gatian de Clérambaut pasando por todo el Traité de psychiatrie de L’Encyclopédie Medico-Chirurgicale. No es casual que tanto Sigmund Freud como el propio Jacques Lacan fueran médicos avezados en neurología, psiquiatría y en una reflexión permanente sobre el diagnóstico diferencial de los pacientes de diferentes nosocomios.

Esto tampoco implica que el discurso psicoanalítico sea completamente científico, ya que no es estructuralmente sujeto de la estadística pues no puede salir de lo particular de cada caso.

La propia psicología clínica diagnóstica, heredera de la reflexión psiquiátrica de Henri Ey, y más aún la propia clínica médica diferencial, no abandonan completamente lo particular y el caso por caso. Esto que es la llamada clínica de lo cualitativo -y que, hoy por hoy en este siglo XXI, naufraga en el magma de lo cuantitativo- no quiere decir que no entrañen discursos muy sólidos.

El psicoanálisis, es por lejos, en el campo de la salud mental, el diagnóstico diferencial y el abordaje terapéutico, un discurso muy compacto, sólido, de gran consistencia lógica y que va de la mano del discurso psiquiátrico clásico; a años luz de todas las ramplonas estrategias psicológicas actuales de disímiles protocolos y orientaciones.

Ahora bien, la solidez de algo, la naturaleza consistente de un saber hacer, con unos resultados precisos, no implican necesariamente la garantía de una seriedad.

Si echamos una mirada al diagnóstico diferencial en medicina, a esa otrora práctica que llegaba a conclusiones sólidas sin demasiadas pruebas complementarias, donde se exploraba al paciente, se practica la anamnesis sobre sus padecimientos y se articulaba una conclusión diagnóstica, vemos en esa compleja y difícil casi -artística práctica- una gran solidez.

Pero ello no garantiza una seriedad del acto médico. Y no la garantiza pues implica un gran saber médico, una intuición exquisita de relacionar síntomas con un territorio de sutiles límites por fuera de la convención de cualquier protocolo y no todos los profesionales están a la altura de tan intrincado saber.

De allí vienen estos famosos protocolos tan al uso en la práctica médica actual, para garantizar una práctica en medicina eficaz ante la evidencia que la sapiencia del diagnóstico diferencial médico no es para todos, solo para algunos elegidos. Escuchar la disfunción de una válvula mitral sin necesidad de un ecocardio no es tarea para todos.

De allí que cada vez más, este sutil arte del diagnóstico diferencial, sea remplazado por estos protocolos de actuación con el aumento exponencial de las sub-especializaciones médicas que pretenden la garantía diagnóstica en lo cuantitativo de las pruebas complementarias más allá de lo cualitativo.

En el psicoanálisis, como en el otrora arte médico, no existen protocolos como sí ocurre en las terapias cognitivas-conductuales y de otros sesgos.

El psicoanálisis ve, en su quehacer clínico, un territorio sólido pero no apto para cualquiera por lo que lo serio no esta garantizado; el psicoanálisis es un arte que está lejos de creerse científico, que no es protocolarizable, que no es para todos y que lejos está de creerse estandarizable como “deliran” los psicólogos abocados al cognitivismo conductual.

Todos estos argumentos no dejan de desautorizar cierto sesgo de Jacques Lacan en su apuesta por el funcionamiento más que por el individuo; y es constatable como el individualismo en nuestras instituciones retorna de manera perversa por no hallar su lugar en el propio dispositivo del pase. Tampoco fue una idea muy feliz, por parte de Sigmund Freud, deslindar el discurso psicoanalítico del de la medicina, abarcó más campo, lo que no está mal, pero lo reenvió a cierta estulticia como se corroboró con todos los desarrollos teóricos de los post-freudianos.

Ni tanta solidez científica y tampoco tanta seriedad en los cognitivo conductuales versus a una gran solidez en el discurso psicoanalítico pero con poca seriedad en general, hoy por hoy, en su transmisión. Seguimos con los mismos problemas con los que se topó Sigmund Freud al difundir y enseñar la práctica y la reflexión en psicoanálisis.

Confinamiento en Barcelona, 24 de abril del 2020.